精準醫療年代！不孕療程也要量身定制、試管嬰兒治療個人化
文／洪素卿
台灣幾乎每七對夫妻，就有一對不孕！為了減輕民眾經濟負擔、提高生育意願，國健署擴大試管嬰兒療程補助。除了年輕族群對補助有感、求治比例明顯提升，不少先前曾經做過相關療程、但沒有成功懷孕生子的高齡夫妻，也趕在這一波「再試一次」。
醫師表示，近年不孕生殖技術已經邁入個人化量身定制，不僅會依據不孕成因而選定合適療程，同樣的試管嬰兒療程也會因應患者的「年齡、卵巢庫存量、以及濾泡生成情形」採取不同的策略。若患者先前做過相關治療，其經驗也有助於協助醫師調整下次療程，「量身定制」更符合個人需求的療程，以提升成功率。
不孕成因多樣化 量身訂製、對症解決提高成功率
健新醫院院長林政君醫師指出，「先前就有一名患者，是一位來台依親的上海女性，結婚三年都沒有懷孕，檢查發現AMH（抗穆勒氏管荷爾蒙）數值很低，幸好年齡還不是非常高，推斷應該還有機會懷孕，於是開始進行相關療程。剛開始都很順利，直到打完破卵針，在平均34-36小時的時間內要取卵時，發現患者卵子已經排出！原來，她的週期比別人短。」
「了解這個患者不能等34小時之後，我們第二次就提早取，果然就成功拿到卵子，後來患者順利生了一個女兒。」
林政君醫師說，要展開不孕療程前，最先就是評估患者的狀況，包括男生的精蟲型態、活動力以及數目如何？是否有感染、是否有慢性攝護腺炎等造成不孕？至於女性不孕成因較複雜，包括腦下垂體問題、卵巢問題，以及子宮問題等都要考慮。另外，還要看病人子宮狀況，有沒有粘膜下肌瘤、息肉、肌腺症等都會影響胚胎著床，甚或病人體重，過重、過瘦都會影響受孕。
當然，另一個重點就是「輸卵管」！如果輸卵管阻塞，試管嬰兒就是第一線選擇。但若輸卵管慢性發炎、阻塞而造成水腫，也會造成輸卵管積水，一般正常下輸卵管的水會向著腹腔流，但是在阻塞的情形下、就可能逆流跑到子宮腔，也會沖到胚胎、影響著床。
做完評估、了解病人的不孕究竟是哪一個種類？是卵巢有過多不成熟濾泡（多囊性卵巢）或是卵巢庫存量不足？哪些因素影響著床？等種種情況之後，醫師才能開始設定治療策略。如果要進入試管嬰兒療程，療程也會因人而異，並不是所有人都採取一樣的方式。
卵巢功能有差異！AGE／AMH／AFC 3A評估選定治療組合
「現在大家多數求診的時候已經相對高齡，以本診所來說，今年平均求診年齡已經三十九歲。」林政君醫師指出，高齡本身不僅卵子數目本來就少，由於細胞老化、負責能量系統的粒線體也變差，連帶也使得卵子在受孕之後、細胞分裂等過程受到影響。所以，面對高齡族群，除了第一個A看年齡（AGE）之外，也需測AMH看卵巢存量，以及在月經來一到三天之間看一下基礎濾泡量（AFC）。這「3A」對於未來試管嬰兒療程的規劃，將是很重要的評估指標。
醫師依此可以將病患分類，看看卵巢庫存反應是「很好」、「過度」，或是「不良」，再給與最適當的治療，不同的誘導排卵用藥組合。
林政君醫師舉例，像是多囊性卵巢症候群的患者，可預期刺激排卵會過度反應者，可以把一次得到的卵做成胚胎凍起來，採用二階段試管嬰兒方式，分次植入胚胎，「這樣做起來，累積懷孕率比較高，台大統計甚至累積懷孕率可以達到九成。」
至於評估卵巢正常反應的對象，就是給予適當劑量，看看能夠收取到多少卵子、培養成胚胎後，選擇好的胚胎然後植入。「一般來說，34歲以下看看有沒有十顆，這樣可能有六、七成以上成功率。35-38歲大概就先取一次，有可能取出十顆以下，其中兩、三顆能培養到囊胚期，但成功率可能就只有三、四成。」
但是如果年齡很高、AMH很低，像是到了38歲以上，從誘導排卵到最後取卵，一次可能只能拿到兩、三顆，這個時候的策略就可能要「多次療程，多蒐集卵，最後再放在一起受精，也就是用「合卵」的方式，最後等到胚胎發育到第五天、選取最佳胚胎再植入。
林政君醫師表示，「但如果是想用政府補助的話，用合卵或是合胚胎的方式，對於患者夫妻來說，相對經濟負擔會高一些，因為政府補助一個週期算一次，所以多出來的幾次刺激排卵療程，就得自己負擔。」
「總而言之，每個人卵巢庫存不同，對藥物反應不同，會根據病人的AMH、年齡，甚至體重去設計不同方式，」林政君醫師指出，例如同樣是多囊性卵巢、體型瘦一點的，劑量就不能太高，以免一次產生太多卵。但體型胖一點的，用傳統劑量、卻可能「打不出來」，必須增加劑量才有機會讓卵跑出來。
近年試管嬰兒技術大有進步，「早年都是以自然週期、也就是一次取一個卵，現在透過藥物促進排卵，可以讓排卵極大化；甚至讓卵的發育同步化，都是為了一次可以取得更多卵。」「早年還要用腹腔鏡取卵，現在只要以舒眠麻醉，用陰道探頭在超音波導引下，趁卵還沒有排出前、趕快取出。病患只要睡一覺就完成了。」
養成的胚胎要植入子宮的時候，早年要透過腹腔鏡才能完成，這樣病人需要全身麻醉，真的很辛苦！但是，隨著醫學技術進步，「現在病人甚至可以一起看著胚胎怎麼在腹部超音波導引下、跑進子宮去。」
越高規格愈好？試管嬰兒療程應選「適合自己的療程」
另外，胚胎植入時間，有時也要因人而異，達到個人化治療。
林政君醫師指出，「內膜條件是否良好，也會影響植入成功率。其中，也牽涉到胚胎的植入時間。」一般在荷爾蒙刺激中，習慣使用五天荷爾蒙，第六天植入。這樣對第五天的胚胎來講，黃體期是最適當的，但是即使這樣做，還是有一半的人不是很容易懷孕，因此有人認為、這可能是因為她們的內膜並沒有處在最佳的著床時間！
也因此，現在已有所謂的「子宮內膜容受性檢測 (ERA)」，簡單地說，就是在前一週期同樣條件下，拿一些內膜做基因檢測，推算最適合植入的時間。
但是不是所有人都需要接受ERA的檢測、推算最佳著床時間呢？林政君醫師以該院的經驗為例，「主要是設定兩次著床失敗的患者，可能會在第三次時建議不妨做個檢測！但前提是，需要先排除其他子宮可能影響因素，像是有無感染、有無息肉等。」
「病人的條件很重要！」林政君醫師表示，細胞老化是一條不歸路，卵的品質只會越來越差，卵的數量只會越來越少。做個ERA檢查，採檢之後還要送國外等報告，前前後後至少就要等一兩個月。
而像是胚胎植入前的基因篩檢，對於一些卵子本來就有限的人來說，「我們也是建議從外觀或縮時攝影等方式，選擇最佳胚胎植入會更好！」「除非是有習慣性流產的病人，因為常見可能有染色體問題，才會建議對胚胎進行切片檢查。」
「也就是說，並不是每一次都要選擇最高規格，而是應該選擇最適合的療程！」